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2019年7月24日（水）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.　いつごろから症状がありますか？
2.　どのような症状ですか？
3.　今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
4.　質問3で【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のお薬をご記入下さい。
5.　お薬や食べ物のアレルギーはありますか？
6.　質問5で【はい】にチェックされた方のみ、お薬名や食べ物をご記入下さい。
7.　発熱外来の患者様ですか？
8.　質問7で【はい】にチェックされた方のみ、症状が出たのは、いつからですか？
9.　質問7で【はい】にチェックされた方のみ、他にどのような症状がありますか？
10.　質問７で【はい】にチェックされた方のみ、周りに同じような体調不良の方はいますか？
11.　質問7で【はい】にチェックされた方のみ、治療中の疾患や体の状態についてあてはまるものを教えて
12.　質問7で【はい】にチェックされた方のみ、コロナワクチン接種回数と最終接種日を教えて下さい。
13.　質問7で【はい】にチェックされた方のみ、お住まいのご住所を教えて下さい。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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