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2024年5月14日（火）
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1.いつごろから症状がありますか？
2.どちらの部位ですか？
3.どのような症状ですか？
4.具合が悪くなった原因はありますか？
5-1.他の病院などを受診しましたか？
5-2.【質問．5-1】にて『した』にチェックされた方のみ、何と言われましたか？
6-1.現在飲んでいるお薬などはありますか？
6-2.【質問．6-1】にて『ある』にチェックされた方のみ、服用中のお薬名をご記入ください。
7-1.飲み薬または注射などで副作用と思われることがありましたか？
7-2.【質問．7-1】にて『ある』にチェックされた方のみ、お薬名と副作用をご記入ください。
8-1.他に大きな病気や手術を受けたりしたことがありますか？また、現在治療中の病気はありますか？
8-2.【質問．8-1】にて『ある』にチェックされた方のみ、具体的にご記入ください。
9.女性の方に伺います。妊娠していますか？

   

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