西田整形外科

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2024年5月13日（月）

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3-1.薬や注射で副作用を経験したことがありますか。
3-2.【ある】にチェックされた方。お薬の名前が分かればご記入ください。
4-1.現在、他医で処方された薬を飲んでいますか。
4-2.【はい】にチェックされた方。お薬の名前が分かればご記入ください。
（お薬手帳をお持ちでしたら来院時にご提示ください）
5.【女性の方へ】現在、妊娠されていますか。
6.【女性の方へ】現在、授乳中ですか。
7.【小学生以下のお子様】体重は？
8.どういう症状ですか。また、その症状はいつ頃からですか。（例：２～３日前から、腰と膝がいたい。）

   

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