医療法人社団　【沖本眼科】

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2024年5月9日（木）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.どうされましたか？どちらの眼か、また当てはまる症状にチェックを願います ※複数選択可
2.上記１でチェックした症状はいつ頃ですか？また「その他」にチェックされた方は症状をご記入ください
3.今まで目の病気や手術をしたことがありますか？ある方は時期、病院名、どのような手術か教えてください
4.現在、目薬を使用していますか？使用されている方はどのような目薬か教えてください
5.メガネやコンタクトレンズを使用していますか？ ※複数選択可
6.上記5でいずれかにチェックされた方、いつ頃から使用されていますか？
7.現在かかっている病気はありますか？あてはまるものにチェック願います ※複数選択可
8.上記7で「その他」をチェックされた方、具体的に教えてください
9.現在飲んでおられるお薬がありますか？お薬名を教えてください
10.今までにお薬でアレルギーをおこしたことがありますか？あれば教えてください
11.女性の方にお聞きします。該当するものにチェックをお願いいたします ※複数選択可

   

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