なかはまハートクリニック

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2024年5月25日（土）

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どのような症状がありますか？
その症状はいつ頃からですか？（例：３日前から）
今、その症状はありますか？ある方は１０段階でどのくらいの段階かお答え下さい。
最初の質問で「その他」を選択された方、具体的にお答え下さい。
現在治療中の病気がありますか？下記に当てはまる方はお答え下さい。
前問で「その他」を選択された方、詳細をお答え下さい。
質問５～６でお答え頂いた病気で、内服中のお薬はありますか？
血縁関係の方に、質問５～６でお答え頂いた病気の方はいらっしゃいますか？
今までに入院や手術を受けた事がありますか？病名、時期、病院名をお答え下さい。
飲み薬や注射、食べ物、体質などアレルギーや副作用の経験がある方は、詳細をお答え下さい。
タバコを吸っている方は１日あたり本数をお答え下さい。止めた方は吸っていた年齢をお答え下さい。
アルコールは飲まれますか？飲まれる方は１日あたり量と頻度（週何日か）をお答え下さい。
【女性の方】あてはまるものにチェックをお願いします。
当院をどのような方法で知りましたか？
質問１４で「その他」を選択された方、どのような方法でお知りになったかを教えて下さい。

   

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