嬉野医院【発熱・呼吸器症状の患者様専用】

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

発熱・呼吸器症状で受診を希望される患者様は、こちらの問診票を記入して下さい。
予約制ではないため、他の診療の内容や、状況によりお車でお待たせする場合もありますので、予めご了承ください。
また、受診の際は必ずお車でご来院いただき、当院の駐車場に到着されましたらお車からご連絡ください。
当院スタッフが対応させていただきます。
午前診療を受けられる患者様は午前9時～11時迄に、午後診療を受けられる患者様は午後16時～18時迄にご来院下さい。＊但し土曜日の午後診療は14時～16時迄にご来院下さい。

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月11日（土）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

当院の駐車場に到着されましたらお車からご連絡ください。

当医院まで乗ってくるお車の車種、色、ナンバーをご記入ください。
携帯電話の番号をご記入ください。
住所をご記入ください。
1-1.患者本人以外の連絡先を教えてください:氏名（フリガナ）
1-2.患者本人以外の連絡先を教えてください:電話番号
2-1.現在の体温をご記入ください。
2-2.【37℃以上ある方のみ】いつ頃からですか？
2-3.【37℃以上ある方のみ】最高何℃でしたか？
3.以下の症状で該当するものにチェックしてください（複数可） ※複数選択可
4-1.新型コロナウィルスに感染した方と濃厚接触または接触がありましたか？ ※複数選択可
4-2.【あり　と選択された方のみ】接触した日にちを教えてください。
5.新型コロナワクチン接種回数を教えてください。 ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。