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2024年5月21日（火）

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本日は、どのような症状や病気で受診されますか。
マイナ保険証による診療情報取得に同意いただけますか。
ぜんそくといわれた事がありますか。
緑内障や前立腺肥大症といわれた事がありますか。
不整脈・狭心症・心筋梗塞といわれた事がありますか。
くすりをのんだり注射をして副作用が起きた事がありますか。
「はい」の方は、薬の名前を教えてください。
現在当院以外のくすりを飲んでいますか。
「はい」の方は、薬の名前を教えてください。
食品などでアレルギーを起こしたことがありますか。
「はい」の方は、食品の名前を教えてください。
この１年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか。 ※複数選択可
「はい」の方は、受診時期と指摘事項があれば教えてください。
治療中に気分が悪くなった事がありますか。
手術をしたことがありますか。
「はい」の方は、手術名を教えてください。
上記手術以外で重い病気をしたことがありますか。
「はい」の方は、病名を教えてください。
（女性のみ）今、妊娠していますか。
（女性のみ）現在授乳中ですか。

   

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