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2020年8月11日（火）
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今まで何か運動をされていましたか？
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いつから、どの病院に通っているか教えてください。理由も併せてご記入お願いいたします。
今までの病気・ケガについて、該当するものを教えてください。
骨折をしたことがある方はどこの部位ですか？その他を選ばれた方はどんな病気・ケガですか？
現在、内服中のお薬はありますか？ある方はご来院時に、お薬手帳をご掲示してください。
今までに手術を受けられたことはありますか？ある方いつ何の手術を受けたのか教えてください。
今までに食品、薬、造影剤などでアレルギー症状を起こされたことがありますか？
ペースメーカーや金属は入っていますか？
65歳以上の方にお聞きします。認知症と診断されたことはありますか？
現在、介護保険・介護保険で利用のサービスを教えてください。該当するものにチェックを入れてください。
女性の方にお聞きします。現在、妊娠している可能性または授乳をされていますか？
差し支えなけらば、家族構成について教えてください。（ご自身を含めて）
アルコール、たばこの1日当たりの量はどのくらいですか？またその期間はどのくらいですか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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