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2018年9月10日（月）
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『痛風・高尿酸血症 専用』初診受付です。それ以外の受付は電話でご相談ください。 044-738-3855

住所を郵便番号からご記入ください。
①ご職業　②身長　③体重　をそれぞれご記入ください。
１-１．痛風の症状は【いつから】
１-２．痛風の症状は【どこが痛い】 ※複数選択可
１-３．今回は何回目の痛みですか？痛みの経過はどうですか？ ※複数選択可
１-４．そのことですでに医師の診察を受けていますか？またお薬を飲んでいますか？ ※複数選択可
１-５．飲んでいる薬のなまえなど、わかる範囲で記入してください。
１-６．尿酸値のコントロールに月に1回程度の通院が必要です。 ※複数選択可
２-１．普段から定期的に飲んでいる薬（痛風以外）はありますか？ ※複数選択可
２－２．飲んでいる薬のなまえなど、わかる範囲で記入してください。
３．過去、または現在で当てはまるものがあればお選びください。 ※複数選択可
４．今までにアレルギー・特異体質・薬が体に合わないと言われたことがありますか？ ※複数選択可
５．飲み薬・注射薬で具合が悪くなったことがある方は【薬品名】【症状】をご記入ください。
６-１．当てはまるものを選んでください：普段の便通 ※複数選択可
６-２．当てはまるものを選んでください：タバコ ※複数選択可
６-３．当てはまるものを選んでください：酒 ※複数選択可
その他、気になることがあればご記入ください。

   

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