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2021年4月15日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。症状にお熱がある場合は、体温を記入していただけると助かります。また、インフルエンザなど感染症の疑いがある場合もご記入ください。（周囲で感染症の診断を受けた方がいる場合はその旨もご記入下さい。）

１．いつ頃から症状がありますか？(予防接種・胃カメラ希望の方はお電話にてご予約ください)
２．どのような症状ですか？（複数回答可）
３．体温をご記入ください。　例）現在36.5℃　昨日18時37.7℃
４．その他の症状の方は、ご記入ください。(味覚・臭覚障害など)
５．今までにかかった、または現在治療中の病気はありますか？
６．５でその他を方は病名をご記入ください
７．現在飲んでいるお薬はありますか？（おくすり手帳をお持ちの方は、来院時にお見せください）
８．お薬のアレルギーはありますか？　アレルギーをお持ちの方は、薬品名・症状をご記入ください。
９．3週間以内に海外渡航歴はありますか？
10．3週間以内に福山以外に行ったり、福山以外から来た人と接触したことがありますか？
11．PCR検査・インフルエンザ検査を受けたことがありますか？（数日以内）
12．職業をご記入ください(アルバイト含む)　【　例：接客業(●●会社)　学生(▲▲大学)　】
13．現在の喫煙状況についてご記入ください（例：　10本/日　10年間)
14．飲酒はされますか？飲酒の頻度・1回の晩酌量についてご記入ください。（例：毎日　缶ビール3本）
15：近親者（血のつながった方)に次の病気がありますか？
16．（女性の方のみ）　現在妊娠中ですか？
17．　住所をご記入ください（カルテ作成に使用致します）
18．感染対策の為、車内にて待機頂く場合がございます。（車種・ナンバー・色をお答えください）

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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