はらクリニック

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2024年5月27日（月）

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6.体質的なアレルギーはありますか？※アレルギーをお持ちの方は、下記のいずれか選択してください
7.現在、服用中のお薬はありますか？ある方は薬品名をご記載ください
8.これまで薬の副作用の経験はありますか？ある方は薬品名をご記載ください
9.-1　嗜好品　*お酒1日(　)を(　)本くらい*たばこ1日(　)本　喫煙歴(　)年
9.-2　その他　ペットを飼っていますか？(　　)を飼っている
10.-1　女性の方へ　　最終月経はいつですか？(　)年(　)月　閉経(　)才頃
10.-2　女性の方へ　　現在、妊娠中または授乳中ですか？(妊娠　ヶ月・授乳中)　
11.緊急時や他病院紹介時に個人情報を提供してもいいですか？
12.後発医薬品を希望されますか？
13.かかりつけの薬局はありますか？(ある方→薬局名：　　　　　)
14.下記の感染症にかかったことがありますか？

   

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