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2021年7月19日（月）
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1-1.本日はどのような理由で受診されますか？
1-2.受診の理由でその他具体的な症状や相談があれば入力してください。
2-1.【月経について】初潮の年齢を教えてください。
2-2-1.【月経について】現在の月経について教えてください。
2-2-2.【月経について】閉経している方、何歳で閉経されたか教えてください。
2-3.【月経について】一番最近の月経の日付と日数を教えてください。（例：10月5日から6日間）
2-4.【月経について】周期は何日間でどれくらい続きますか？
2-5.【月経について】出血量について教えてください。
2-6.【月経について】月経時・月経前の痛みについて教えてください。
3-1.【妊娠・出産について】妊娠されたことはありますか？有る場合、回数を教えてください。
3-2-1.【妊娠・出産について】出産されたことはありますか？
3-2-2.【妊娠・出産について】出産されたことがある方、回数といつ頃かを教えてください。
3-3.【妊娠・出産について】自然流産をされた事はありますか？もしあれば回数を教えてください。
3-4.【妊娠・出産について】人工妊娠中絶をされた事はありますか？もしあれば回数を教えてください。
4-1.性交経験の有無を教えてください。
4-2.手術や経過観察が必要な病気にかかったことが有る場合には、年齢と病状を教えてください。
4-3.現在服用中の薬はありますか？※お薬手帳があれば提出してください。
4-4.アレルギー症状を起こしたことがありますか？有る場合には具体的に教えてください。
4-5.血縁のご家族に以下の病気にかかった方があれば、該当する病名にチェックをお願いいたします。
4-6.飲酒又は喫煙をされる方は酒量（週に○回、○ｍｌ）と喫煙数（1日○本、○年）を教えてください。

   

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