医療法人皆成会 中野医院

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※2022年5月から木曜午後が休診になります。
インフルエンザワクチン、コロナワクチン、その他ワクチンの予防接種をご希望の際は、お電話でお気軽にお問い合わせ下さい。
電話番号は 0279-22-1219です。
よろしくお願いいたします。

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2024年5月15日(水)

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1-1.該当する症状にチェックをお願いいたします。
1-2.その他の方は具体的にご記入お願いいたします。
2-1.現在治療中、または過去にかかった病気はありますか? 
2-2.その他の方は具体的にご記入お願いいたします。
2-3.以下に該当するものがある方はチェックをお願いいたします。
2-4.お子様で分娩時、出生時、乳児健診で異常があった方は内容と出生体重の記入をお願いいたします。
3.現在服薬中のお薬はありますか?ある方はお薬名の記載お願いいたします。
4.お薬や食べ物のアレルギーはありますか?ある方はお薬名や食べ物名の記載お願いいたします。
5.お酒は飲まれますか?飲まれる方は記載お願いいたします。(例:毎日・発泡酒・500ML等)
6.タバコは吸われますか?吸われる方は記載お願いいたします。(例:1日10本等)
7.該当するものへチェックをお願いいたします。
8.小児の診察希望の方はお子様の体重の記載をお願いいたします。

   

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