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2020年10月17日（土）
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1-1．どの様な症状ですか(なるべく具体的にご記入下さい)(例：お腹が痛い、咳がひどい、熱がある等)
1-2．それはいつ頃ですか？
2-1．今までに病気をしたことがありますか？
2-2．【はい】の方は、病名をご記入下さい
3．今までに血圧が高いと言われたことがありますか？
4．尿に糖が出たことがありますか？
5-1．毎日の生活についてお尋ねします。 夜は良く眠れますか？
5-2．尿はだいたい１日何回くらいですか？
5-3．便はだいたい１日何回くらいですか？
5-4．アルコールは飲みますか？
5-5．タバコは吸いますか？
5-6．食事は規則正しく１日３回食べていますか？
6．今までに薬を飲んだり、注射を受けた後で気分が悪くなったり、体がかゆくなったりした事はありますか？
７．現在、服用中のお薬があれば、ご記入ください
8．お薬手帳をお持ちですか？
9．過去のデータ（健診や他院での採血データ等）はお持ちですか？
10．輸血や手術をしたことがありますか？
11．現在、妊娠している可能性はありますか？
12．現在、授乳中ですか？

   

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