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2020年5月28日（木）
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１.今日はどのようなことで受診されますか？該当するものにチェックをして下さい。
２.質問①で「体調が悪い」にチェックされた方。それはいつ頃からからですか？
３.このことで他の医療機関を受診されたことがありますか？
４.質問③で「はい」を選んだ方、その際の病名や治療などわかれば記入して下さい。
５.今までに入院したことや、通院の必要な病気をされたことがありますか？
６.質問⑤で「はい」を選んだ方、いつ頃どの様な病気で入院・通院しましたか？記入して下さい。
７．現在飲まれている薬はありますか？お薬手帳をお持ちの方は、当日ご持参下さい。
８．今までにアレルギー・特異体質と言われたことはありますか？薬のアレルギーはありますか？あれば記入。
９．タバコを吸いますか？
１０．タバコを吸う方にお聞きします。一日に何本吸いますか？また何歳ごろから吸っていますか？
１１．お酒は飲みますか？
１２．女性にお聞きします。妊娠中ですか？また授乳中ですか？（複数チェック可）
１３．差し支えなければ当クリニックを受診されたきっかけをお聞かせください。
お薬手帳や検査結果などをお持ちの方は、忘れずにご持参下さい。
※また、恐れ入りますがマスクの着用でお越し下さるようにお願い致します。

   

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