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2020年7月28日（火）
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今回来院される理由を教えてください ※複数選択可
上記でその他を選択された方は、今回具体的に来院される理由を教えてください
症状はいつからですか？
今までにかかった病気、けが、手術、はありますか？ ※複数選択可
現在飲んでいる薬はありますか （お薬手帳は診察の際にご提出ください）
お薬や食べ物、麻酔薬等のアレルギーはありますか？
今回の病気・けがで他の病院の治療を受けたことがありますか？
喫煙されますか？　 ※複数選択可
女性の方へ　妊娠している可能性はありますか？ ※複数選択可
下記の中で、該当するものがありますか？ ※複数選択可

   

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