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2024年5月24日（金）
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2.以下のお薬を服用したことがございますか？
3.今までにかかったことのある病気・治療はございますか？
4-1.治療中の病気がございましたら病名をご記入ください。
4-2.服薬中の医薬品がございましら医薬品名をご記入ください。
5.喫煙（電子タバコ含む）されますか？される場合は１日何本くらいとご記入ください。
6.アルコールは飲まれますか？
7-1.当クリニックをお知りになられたきっかけは何でしょう？
7-2.上記でパソコン、スマホ、タブレットとお答えの場合、その検索ワードをご記入ください。
7-3.上記でその他とお答えの場合、そのきっかけをご記入ください。
8.遠隔診療（電話での問診にてお薬を配送）を希望されますか？

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