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2024年5月22日（水）
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ご家族など周りに同じような症状の方はいらっしゃいますか？
今までに大きな病気や入院・手術を受けられたことはありますか？
【ある】にチェックされた方のみ、何歳くらいにどんな病気でしたか？
現在、飲んでいるお薬や通院している医療機関はありますか？
【ある】にチェックされた方のみ、現在飲んでいるお薬の名前や医療機関名をご記入下さい
アレルギーはありますか？
【ある】にチェックされた方のみ、アレルギーが出たお薬や食物などを具体的にご記入ください
タバコは吸いますか？
【はい】・【やめた】にチェックされた方のみ、一日何本・何年間ほど吸われていましたか？
お酒は飲みますか？
【毎日飲む】にチェックされた方のみ、どのくらいの量を飲みますか？
【女性の方のみ】現在、当てはまる項目にチェックしてください
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