松田歯科医院

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2024年5月16日（木）

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1．本日はどうされましたか？
1－2．【その他】を選んだ方は、詳しく教えて下さい。
2．現在かかっている病気、過去にかかっていた病気はありますか？
2－2．【その他】を選んだ方は、現在、過去にかかっている病気を教えてください。
3．【現在服用中のお薬がある方】は、どのような症状のお薬か、お薬の薬剤名もご記入下さい。
4．【薬や食物でアレルギーを起こしたことがある方】は、お薬の名前、もしくは食物名を教えて下さい。
5．【たばこを吸う方】　一日に何本吸うか、喫煙歴も教えて下さい（記入例：一日１２本　喫煙歴１０年）
６．手術や抜歯をしたことがありますか？
7．麻酔や抜歯の途中で具合が悪くなったり、出血が止まらなかったことがありますか？
7－１．【ある】と答えた方は、どのような時だったか教えて下さい。
8．現在、妊娠中・授乳中ですか？
8－１．【妊娠中の方】は、現在、何カ月・何週目になるか教えて下さい。
9．治療に対する要望を教えて下さい。（当てはまるものすべてにチェックをお願いします）
10．診療を希望される時間・曜日がある方は、具体的に教えて下さい（例：午後・午前・水曜日・９時頃）
11．来院のきっかけを教えてください。
12．一日の歯磨きの回数を教えて下さい。（記入例：　３回）
13．生活習慣として当てはまるものを教えてください。
14．ご自宅の住所をご記入下さい。
15．ご職業を教えてください。
16．勤務先、もしくは学校名を教えてください。

   

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