パートリア診療所

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※発熱・風邪症状・咽頭痛・せき症状の方・ワクチン接種はインターネットからの受付はしておりません。本サービスを利用せずお電話ください。

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2024年5月18日（土）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

1-1.どのような症状がありますか？※発熱・風邪症状・咽頭痛・せき症状の方は電話問い合わせのみ ※複数選択可
1-2.その他の方はご記入ください。※ワクチン接種希望の方はお電話でご相談ください
2-1.現在治療中の病気またはかかりつけの病院はありますか？ ※複数選択可
2-2.「ある」の方は病気名または病院名を記入してください。
3-1.現在使用中の薬はありますか？ ※複数選択可
3-2.「ある」の方は薬の名前がわかれば記入してください。
4-1.今までに大きな病気で入院したり手術を受けたりしたことはありますか？ ※複数選択可
4-2.「ある」の方は具体的に記入してください。
5-1.これまでに薬や食べ物などでアレルギー症状はでたことがありますか？ ※複数選択可
5-2.「ある」の方は具体的に記入してください。
6-1.タバコを吸いますか？ ※複数選択可
7-1.お酒は飲みますか？ ※複数選択可
8-1.女性の方のみお答えください。 ※複数選択可
9-1.その他特に伝えておきたいことはありますか？ ※複数選択可
9-2.「ある」の方は具体的に記入してください。
10-1.当院を知った理由はなんですか？ ※複数選択可
10-2.来院方法についてお聞かせください。 ※複数選択可

   

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