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2024年5月9日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

質問１．今回の受診が下記に該当する場合はチェックを入れて下さい。
質問２．当院の受診目的（希望するもの）は何ですか？
質問３．現在、具合が悪く診察して欲しい場所はどこですか？（複数回答可）
質問４-1．具合の悪い内容は何ですか？（複数回答可）
質問４-２．上記質問にて、【その他】を選択された方は、具合の悪い内容を具体的にご記入ください。
質問５．具合が悪くなった原因または思い当たることがあればご記入下さい。また、それはいつ頃からですか？
質問６．上記に対して、他で治療を受けられた方は内容をご記入下さい。湿布貼付の方は箇所をご記入下さい。
質問７-１．今まで大きな病気や怪我をされた事がありますか？
質問７-２．上記質問にて、【その他】を選択された方は、内容を具体的にご記入ください。
質問８．今までに手術を受けられたことが有る方は、内容を具体的にご記入ください。
質問９．現在何かお薬を飲んでいる方は、おくすり名をご記入下さい。
質問１０．今までに、薬や食べ物のアレルギーがあった場合、その内容を具体的にご記入下さい。
質問１１．抜歯などの麻酔薬で気分が悪くなった事がありますか？
質問１２-１．【運動のお怪我で診察希望の方のみ記入】運動（競技）の種類（種目）をご記入下さい。
質問１２-２．上記質問にて記入された種目について、ポジション、運動歴、練習頻度等をご記入ください。
質問１２-３．今回の怪我のきっかけ・原因を、ご記入下さい。例）部活中の接触/試合中の転倒等
質問１３．【女性の方のみ記入】現在妊娠されている可能性はありますか？また授乳していますか？
質問１４．【６５歳以上の方のみ記入】介護保険の認定を受けられましたか？

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