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2018年10月30日（火）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．１日に平均して何本タバコを吸いますか？１日の平均本数をご記入願います。
２．習慣的にタバコを吸うようになってから何年間タバコを吸っていますか？年数をご記入願います。
３．朝目覚めてからどのくらいたって１本目のタバコを吸いますか？
４．今までタバコをやめたことがありますか？ない方は「なし」、ある方はその期間をご記入願います。
５．あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか？
６．タバコをやめることへの自信度を、「大いに自信がある」が１００％として選択願います。
７．同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか？「はい」の場合は続柄をご記入願います。
８．現在、気になる症状はありますか？ございましたらご記入願います。
９．現在、治療中の病気はありますか？また服用しているお薬があればご記入願います。
１０．自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。
１１．禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。
１２．禁煙したり本数を減らそうとした時に、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか。
１３．禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。
１４．問１３でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。
１５．重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。
１６．タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
１７．タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
１８．自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。
１９．タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。
２０．禁煙治療を受けることに同意されますか？

   

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