いまいずみ眼科クリニック

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2024年5月31日（金）

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1-2.どういった症状でしょうか？(どちらの目が)
1-3.どういった症状でしょうか？(下記から選択下さい)
2-1.眼科にかかられたことはありますか？
2-2.【はい】とお答えの方、病院名・病名・眼科での手術暦・眼科での服用薬 を教えて下さい。
3.現在、治療中の病気はありますか？
4.今までに薬や注射でアレルギーを起こしたことがありますか？
5.眼鏡・コンタクト作成希望の方選択下さい。
6.現在使用中のコンタクトレンズがあればご記入下さい。(メーカー、種類、使用年数　等)
7.本日は車かバイクの運転予定はありますか？
8.女性の方のみ、現在授乳中あるいは妊娠の可能性はありますか？
9.当日の受付をスムーズに行うため、可能であれば住所の記入を郵便番号からお願い致します。

   

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