加藤産婦人科

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2024年5月30日（木）

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最後の月経はいつでしたか？ご記入下さい。(年・月・日・何日間)その前の月経もわかる方はご記入下さい。
月経は順調(何日型)ですか、不調ですか？(周期とは月経開始日より次の開始日前日)
月経は何日位続きますか？ご記入下さい。
月経の量にチェックをお願い致します。
性交(セックス)の経験はありますか？
結婚はされていますか？
妊娠したことはありますか？
上記にて「はい」と答えた方はご記入下さい。(人工妊娠中絶、自然流産、分娩)
今迄にかかった主な病気、受けた手術がある方はご記入下さい。
アレルギー等、薬や注射で副作用をおこしたことがある方はご記入下さい。
ぜんそくにかかったことはありますか？
輸血を受けたことはありますか？
家族の中に何か特別な病気の方はいらっしゃいますか？(遺伝病、高血圧、糖尿病、癌、その他)
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