門司松ヶ江病院

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2024年5月22日（水）

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1-2.受付完了後、メールが届きますがこの時点では予約完了ではありません。ご了承いただけますか。
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6．原因やきっかけに心当たりがありますか？あれば記入してください。
7-１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
7-２．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
8-１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
8-２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
9．事前にお伝えしたいことはありますか？

   

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