たけ歯科クリニック

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2024年5月31日（金）

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1-2．その他の症状の場合は、ご記入ください。
2．いつごろから症状がありますか？（症状がおありの方）
3．ご希望の治療を教えてください。
4-1．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
4-2．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のお薬をご記入ください。
5-1．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
5-2．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。

   

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