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2024年5月11日(土)

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カルテをおつくりしますので、問診票の記入をお願いいたします。

郵便番号
住所
お電話番号(携帯)
1.症状はいつ頃からありますか?ご記入ください。(※○日前の△時から等)
2.3ヶ月以内に渡航歴はありますか?
3.自覚症状を選択ください。
4.発熱、下痢、腹痛、その他を選択された方は内容をご入力ください(例:体温○℃、下痢△日に□回など)
5.現在かかっている病気はありますか?
6.現在飲んでいる薬がありましたらご記入ください。(お薬手帳があればお持ちください)
7.薬や果物のアレルギーがあればご記入ください。
8.女性の方のみ該当のものがあればお答えください。
9.当クリニックをどちらでお知りになりましたか?

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
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第4項 免責事項
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