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2024年5月11日（土）
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事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

カルテをおつくりしますので、問診票の記入をお願いいたします。

郵便番号
住所
お電話番号（携帯）
１．症状はいつ頃からありますか？ご記入ください。（※○日前の△時から等）
２．３ヶ月以内に渡航歴はありますか？
３．自覚症状を選択ください。
４．発熱、下痢、腹痛、その他を選択された方は内容をご入力ください（例：体温○℃、下痢△日に□回など）
５．現在かかっている病気はありますか？
６．現在飲んでいる薬がありましたらご記入ください。（お薬手帳があればお持ちください）
７．薬や果物のアレルギーがあればご記入ください。
８．女性の方のみ該当のものがあればお答えください。
９．当クリニックをどちらでお知りになりましたか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第６項　当サービスの停止
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