藤本医院

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2024年5月16日（木）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

どのような症状がありますか？（例　耳が痛い、咳が出る、花粉症など）
いつごろから症状がありますか？
今の体温は何℃ですか？（３６．０℃　など）
現在服用している薬はありますか？（お薬手帳をお持ちの方は記載しなくて結構です）
現在治療中、または以前に治療した病気がある方及び喫煙者はチェックをしてください ※複数選択可
１ヵ月以内に新型コロナウイルス感染症に感染しましたか？
１週間以内にPCR検査または抗原検査を受けましたか？
１週間以内に３７．５℃以上の発熱がありましたか？（「はい」の方はいつごろからかもお答えください） ※複数選択可
現在、下記のような症状はありますか？ ※複数選択可
２週間以内にまわりで新型コロナウイルス感染症に感染した人はいますか？ ※複数選択可
今回の症状で他院を受診し、投薬を受けていますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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