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2017年7月18日（火）
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1.いつ頃から症状がありますか？
2.どのような症状ですか？【部位】と【痛み・しびれ・腫れ・きず・その他症状】をご記入ください。
3.今回の症状で他の病院へ受診されましたか？※【はい】の方は紹介状・画像をご持参ください。
4.今回の症状は、交通事故・仕事中のものと関係がありますか？
5.過去にかかった、または現在治療中の病気・ケガがある方はご記入ください。
6.服用中の薬、または注射はありますか？※【はい】の方は【お薬手帳】【薬剤情報用紙】を持参ください。
7.アレルギー（薬、注射、麻酔、食事等）がある方は具体的にご記入ください。
8.喘息はありますか？

   

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