前橋フォレスト内科外科クリニック

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2024年5月15日（水）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.　いつからどのような症状がありますか？
2-1.　今まで罹った/通院・入院・手術治療した病名を教えてください ※複数選択可
2-2.　ありと答えた方は病名を教えてください。
2-3.　通院先と飲んでいる薬があれば教えてください
3.　喫煙されている方ご記入下さい（1日　本　、過去の最大本数　本　　継続年数　　年　）
4.　飲酒される方はご記入下さい（機会飲酒・毎日・　　回/週　　種類　　　一回量　　　ｍｌ　）
5.　御家族で病気になったかたがいれば病名を教えてください
6-1.　薬や注射でアレルギー症状がでたことがありますか
6-2.　ありと答えた方は薬の名前を教えてください
7-1.　健康診断は受診されていますか
7-2.　最終受診日時を教えてください
8-1.　新型コロナワクチン接種についてお聞きします
8-2.　ありと答えた方は回数と最終接種日を教えてください
9-1.　インフルエンザワクチン接種についてお聞きします
9-2.　ありと答えた方は回数と最終接種日を教えてください
10-1.　その他ワクチン接種あればお教えください
10-2.　ありと答えた方は、種類、接種日を教えてください
11．郵便番号・住所をご記入ください

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
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