町田胃腸病院

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2024年5月7日（火）

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1-2.紹介状の内容をお選びください。 ※複数選択可
1-3.【その他】の内容をご記載ください。
2.症状について伺います。 ※複数選択可
2-1.いつから症状がありますか？（※日前から、〇月☓日から等）
2-2.どちらの目ですか？ ※複数選択可
2-3.どのような症状ですか？ ※複数選択可
3.眼科の既往歴について伺います。 ※複数選択可
3-1.眼科の既往歴・通院歴はありますか？ ※複数選択可
3-2.【あり】の症状をお選びください。 ※複数選択可
3-3.【その他】の内容をご記載ください。
4.眼科の手術歴について伺います ※複数選択可
4-1.手術歴はありますか？ ※複数選択可
4-2.【あり】の手術をお選びください。 ※複数選択可
4-3.【その他手術】の時期、具体的な内容をご記載ください。
5.からだの病気について伺います。 ※複数選択可
５-1.【その他】の内容をご記載ください。
６.現在服用している薬について記載して下さい。
お薬手帳をお持ちの方は受診の際、ご用意の上来院下さい。 ※複数選択可

   

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