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2021年7月8日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1-①　こちらは16歳以上(高校生、20歳未満は保護者同伴)対象の病院です。
1-②　心療内科・精神科の受診歴はありますか？
1-③　【1-②で、はいと回答した方のみ】　いつ頃ですか？
1-④　現在、通院している医療機関がある方は病院名を入力して下さい
1-⑤　【1-④で、はいと回答した方のみ】紹介状はありますか？
※紹介状がある方は必ず持ってきて下さい
2-①　どのような症状ですか？（必須事項）
2-②　いつ頃ですか？
3　入院希望はありますか？
4　古川グリーンヒルズ(古川緑ヶ丘病院)、こころのクリニック・みどりの風を受診したことはありますか？
《コロナ感染対策として》1-①　直近7日以内に発熱はありましたか？
1-②　直近14日以内に、東北6県以外に行かれましたか？「はい」の方は２週間経過してから申込み下さい
1-③　【1-②で、はいと回答した方のみ】何県ですか？
1-④　直近14日以内にコロナ陽性者・濃厚接触者と接触いたしましたか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第６項　当サービスの停止
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