いしい腎泌尿器科クリニック

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2024年4月30日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

１－１．本日はどうされましたか
１－２．前項で（※）のある項目にチェックされた方は1日の回数、体温、具体的な症状などご記入下さい
２．その症状はいつからありますか
３．現在治療中の病気があれば疾患名と治療開始時の年齢をご記入ください
４．これまでにかかったことのある病気があれば疾患名とその時の年齢をご記入ください
５．これまでに手術を受けたことがある方は疾患名とその時の年齢をご記入ください
６．緑内障と診断されたことはありますか
７－１．血縁の家族の方で、以下の病気にかかった方はいらっしゃいますか
７－２．前項でチェックされた方はその方との続柄をご記入ください
８－１．たばこは吸いますか
８－２．喫煙の経験がある方は1日の本数と喫煙年数をご記入ください
９．職業をご記入ください（一番長く従事した仕事を教えてください）
１０．お薬や食べ物、それ以外でアレルギーのある方は具体的にご記入ください
１１．現在飲んでいるお薬がある方はお薬の名前をご記入ください
１２．【女性の方のみ】当てはまるものをお選びください
１３．付き添いの方と一緒に来院（予定を含む）される場合は、お名前とご関係をご記入ください

   

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