医療法人　川田内科医院

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2024年5月9日（木）

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下記の問診は（大人）は大人の方のみ、（小児）は小児のみ、（共通）は全ての方への質問となります。診療の参考となりますので、可能な範囲でご記入ください。

ご住所をご記入ください。
（共通）今日はどこが悪くて来院されましたか？（例：3日前からせきがでて頭が痛む）
（共通）今まで飲み薬、注射、その他でアレルギーがあった方は【薬剤名・食べ物名】をご記入ください。
（大人）今までに大きな病気をしたことがある方は具体的にご記入ください（手術・怪我を含む）
（小児）今までにかかった病気があればお選びください。
（小児）今までに受けた予防接種をお選びください。
（小児）生まれた時の体重・生まれた病院をご記入ください。
（小児）生まれつきの異常があればご記入ください。
（1歳未満の小児のみ）栄養法をお選びください。
（小児）家族・親類に喘息（ぜんそく）の方はいらっしゃいますか？
（小児）薬は何が飲めますか？
（小児）坐薬は使ったことがありますか？
（小児）現在の体重をご記入ください。

   

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