情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月20日(月)

*表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

現住所をご入力下さい。
身長(cm)をご入力下さい。(例:170.5)
体重(kg)をご入力下さい。(例:62.5)
①介護保険被保険者証はお持ちですか?
②どういった症状で受診されますか?
③-1 アレルギーはありますか?
③-2 (「はい」の方)食べ物、お薬の名前を教えて下さい。
④-1 今回の症状で他の医療機関を受診されましたか?
④-2 (「はい」の方)医療機関名を教えて下さい.※貰ったお薬があれば当日ご持参下さい。
⑤-1 普段、定期的に受診されていますか?
⑤-2 (「はい」の方)病名と飲まれているお薬の名前を教えて下さい。※お薬手帳をご持参下さい。
⑥渡航歴はありますか?
⑦-1 たばこは吸いますか?
⑦-2 (「現在吸っている」方)1日の喫煙本数は?
⑧-1 お酒は飲まれますか?
⑧-2 (「はい」の方)1日の飲酒量は?
(女性の方へ)現在妊娠中ですか?
(女性の方、上記で「はい」の方)妊娠何ヶ月ですか?
(女性の方へ)現在授乳中ですか?

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。