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2021年5月1日（土）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

どうされましたか？それはいつからですか？
今、何かの病気で診療を受けている。または病気にかかったことがありますか？　
はい　の方はいつから、何の病気ですか？
今、飲んでいるお薬はありますか？
今までに手術を受けたことがありますか？
以下に記載している病気にかかったことがありますか？
家族（血縁関係）の中で、以下の病気にかかった方がありますか？
一カ月以内に、予防接種を受けたことがありますか？
女性の方におたずねします。現在妊娠していますか？
嗜好品についておたずねします。　たばこは吸いますか、吸われる方は一日何本吸われますか？
嗜好品についておたずねします。　お酒は飲まれますか、飲まれる方は一日どのくらい飲まれますか？
身長・体重をご記入ください。
もし、がんの場合告知を希望されますか？
他病院（医院）からの紹介状をお持ちですか？

   

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