大山クリニック

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2024年5月8日（水）

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今までに手術の経験はありますか？
あり を選択された方のみ　　病名・いつ頃かをご記入下さい。
輸血を受けたことがありますか？
薬や食べ物等のアレルギーはありますか？
あり　を選択された方のみ　　薬品名・食品名・その他をご記入下さい。
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あり　を選択された方のみ薬品名をお願いします　　＊お薬手帳をお持ちでしたら一緒に提出をお願いします。
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