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2020年10月8日（木）
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診療前のカルテ作成の参考にさせていただきます。下記にお答え下さい。

初診の方専用の仮予約です。スタッフからメール・電話等で確認、確定となります。ご理解いただけましたか？
主な症状を「3つまで」選んでください。 ※複数選択可
その他を選んだ方は具体的お答え下さい
今のお仕事は？
当院を初めて知ったきっかけは何ですか？
その他を選んだ方は具体的お答え下さい
このネット予約のページに辿り着いたきっかけを教えて下さい
その他を選んだ方は具体的お答え下さい
今のお住まいの地域はどちらですか？
現在、心療内科・精神科に通院中ですか。あるいは、以前、通院したことがありますか。
弊院は日曜、水曜、祝日は休診のため、スタッフからの確認連絡が遅れてしまう事があります。ご了承下さい。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
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