岡田クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月26日(日)

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

郵便番号、住所のご記入をおねがいします。
現在、どのような症状がみられますか。
『その他』を選択された方は具体的な症状をご記入ください。
その症状はいつ頃からですか。  例:〇月〇日ごろから
これまでにかかった病気がある方は病名を選択ください。
『その他』を選択された方は具体的な病名をご記入ください。
注射をして気分がわるくなったとか、薬をのんで発疹がでたことがありますか。
アレルギー体質といわれたり、喘息をおこしたり、物にかぶれたり「じんましん」が出たことがありますか。
妊娠していますか、あるいは妊娠の疑いがありますか。
家族で重大な病気や慢性の病気にかかった人がありますか。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。