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2018年9月3日（月）
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1-1.症状についてあてはまるものにチェックをつけてください ※複数選択可
1-2.【その他】と回答された方は症状をご記入ください
1-3.どちらの部位かご記入ください
2.いつごろからの症状ですか（例:9月1日から、1ヶ月くらい前から）
3-1.原因・きっかけについてあてはまるものにチェックをつけてください ※複数選択可
3-2.【交通事故】と回答された方は事故日を記入してください
4-1.今回の症状について、他の病院を受診されましたか
4-2.【はい】と回答された方は医療機関名と受診日をご記入ください
5-1.今回の症状以外で他の医療機関で治療を受けていますか
5-2.【はい】と回答された方は医療機関名をご記入ください
5-3.該当の病名にチェックをつけてください ※複数選択可
5-4.【その他】と回答された方は病名を記入してください
6.現在、お薬を服用中の方は下記にお薬名を記載してください
7-1.薬・注射・食物など、薬疹や蕁麻疹等の症状がでたことはありますか
7-2.【はい】と回答された方は薬剤または食物の種類と症状をご記入ください
8.今までに病気やけがで入院・手術を受けたことがある方は病名・入院や手術の時期をご記入ください
9-1.【成人の方】介護認定は受けていますか
9-2.【はい】と回答された方はあてはまるものにチェックをつけてください
10.【女性の方】（可能な範囲でお答えください）現在妊娠中、妊娠の可能性もしくは授乳中である
11.診療に際しての要望や伝えておきたい事があればご記入ください

   

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