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2020年6月12日（金）
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5.コンタクトレンズを使用していますか？ ※複数選択可
6.使用されている方はコンタクトの種類を教えてください。 ※複数選択可
7.コンタクトレンズの商品名と度数をご記入ください。
8.いままでに眼の病気をされたことがある方は、いつ、どんな病気になったのか教えてください。
9.現在使用中の目薬があれば教えてください。
10.今までに眼以外の病気で治療や手術を受けたことがあれば教えてください。
11.現在治療中の病気、手術歴、内服薬等があれば教えてください。
12.いままでに服薬、注射、検査などで具合の悪くなったことがあれば教えてください。
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14.現在授乳中ですか？（女性のみ） ※複数選択可

   

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