たかぎファミリークリニック

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2024年5月15日（水）

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【内科受診の方】１．今日はどうなさいましたか？ ※複数選択可
【内科受診の方】１－１．その他の方は、症状をご記入ください。
【内科受診の方】２．小児の方は、体重をご記入ください。
【泌尿器科受診の方】１．どのような症状でお困りですか？ ※複数選択可
【泌尿器科受診の方】１－１．その他の方は、症状をご記入ください。
【泌尿器科受診の方】２．いつから症状がありますか？（なるべく具体的にご記入ください。）
【泌尿器科受診の方】３．身長と体重（過去５年間で体重の増減があった方は、その旨も）ご記入ください。
【泌尿器科受診の方】４．起床時間と就寝時間をご記入ください。
【泌尿器科受診の方】５．１日の飲水量と種類（主にお茶・水・コーヒー・その他）をご記入ください。
【泌尿器科受診の方】６．起床中と就寝中の排尿回数をご記入ください。
【泌尿器科受診の方】７．便秘症状はありますか？
【共通】１．現在治療中の病気、過去にかかった病気はありますか？ ※複数選択可
【共通】１－１．その他の方は、病名をご記入ください。
【共通】２．現在服用中のお薬がある方は、ご記入ください。
【共通】３．お薬や食べ物のアレルギーがある方は、その品名をご記入ください。
【共通】４．お酒は飲みますか？
【共通】４－１．お酒を飲まれる方は、種類と１日の量をご記入ください。
【共通】５．タバコは吸いますか？（１日本数をお答えください）
【共通】６．【女性の方】妊娠中の方は、何週目かご記入ください。
【共通】７．【女性の方】授乳中ですか？

   

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