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2024年5月13日（月）
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★マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか。 ※複数選択可
★他の医療機関からの紹介状をもっていますか。 ※複数選択可
★この１年間で特定健診及び高齢者健診を受診しましたか。 ※複数選択可
１-１．みてもらいたいところはどこですか？ ※複数選択可
１-２．又、どの様な症状ですか？（例　３日前から右耳が痛い）
２‐１．今まで耳鼻科を受診されたことはありますか？ ※複数選択可
２‐２．はいの方は、病名と病院名をご記入下さい。
３‐１．治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
３‐２．はいの方は、病名や病院名、服薬中のお薬をご記入下さい。又、お薬手帳・実薬もお持ち下さい。
４-１．今まで大きな手術や病気はありますか？ ※複数選択可
４-２．はいの方は、病名と病院名をご記入下さい。
５．体に合わない薬がある方はご記入下さい。
６．鼻アレルギー（花粉症）・喘息・アトピー性皮膚炎・じん麻疹があれば、ご記入下さい。
７．妊娠していますか？または、授乳中ですか？ ※複数選択可
８．体重をご記入下さい。（１５才未満）
９．カルテを用意してお待ちしておりますので、下記にご住所と携帯電話番号をご記入下さい。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。 ※複数選択可
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用に協力をお願いいたします。 ※複数選択可
◆医療情報取得加算（初診時） ※複数選択可
加算１　３点（加算２以外の場合で取得した場合）　加算２　１点（マイナ保険証を利用した場合） ※複数選択可

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
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