にしうら循環器内科クリニック

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2024年5月9日（木）

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1-1.今日はどうなさいましたか？　該当する症状にチェックをお願いいたします
1-2.【その他】の方は具体的にご記入下さい
2-1.現在治療中、または過去にかかった病気、手術歴はありますか？
2-2.【その他】の方は具体的にご記入下さい。　【手術】の方は何歳頃・病名をご記入下さい。
3-1.現在服用中のお薬はありますか？
3-2.【あり】の方はお薬名をご記入下さい
4-1.お薬や食べ物のアレルギーはありますか？
4-2.【あり】の方はお薬名や食べ物をご記入下さい
5-1.お酒は飲みますか？
5-2.【飲む】の方は種類・量・週〇〇日等をご記入下さい
6-1.煙草は吸いますか？
6-2.【吸う】の方は1日本数をご記入下さい。　　【やめた】の方は〇〇年前等をご記入下さい。
7.女性の方のみ　妊娠中ですか？または妊娠の可能性はありますか？
8-1.発熱のある（あった）方のみ。　①症状は〇〇日前から　②何度まで発熱〇〇℃　
8-2.発熱のある（あった）方のみ。①コロナワクチン接種回数と最終接種月
9-1.当院をどのようにお知りになりましたか？
9-2.【その他】【他院からの紹介】の方は具体的にご記入下さい。

   

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