ときわクリニック

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2024年5月8日（水）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

どのような症状ですか？（例：発疹・かゆい・いたい）
症状はいつ頃からですか？（例：〇日前から・昨日夜から）
体のどの部分ですか？（例：顔・足裏）
この症状で他の病院で診察を受けたことがありますか？ある場合は病名、処方薬名を記入下さい
この症状で病院を受診せず薬店で薬を購入し使用したことがありますか？ある場合はお薬名を記入下さい
今までに大きな病気にかかったことはありますか？ある場合は病名、時期を記入下さい
現在服用中のお薬があれば記入下さい
今までに薬を飲んだり、塗ったり、注射して副反応がでた事はありますか？あれば薬品名、症状を記入
女性の方のみにお聞きします。妊娠や授乳はしていますか？

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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