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2018年5月31日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

①症状についてお聞きします。本日は【どこが】【どのように】具合が悪いのですか？
②その症状は【いつから】ありますか？
③その症状について、他の医師の診療を受けていますか？
④③で他の医師の診療を受けていると答えた方は【病院名】【病名】【薬剤名】をお書き下さい。
⑤今までにかかったことのある病気はありますか。ある方は【病名】をお書きください。
⑥食物・くすり・注射（アルコール綿含む）にアレルギーはありますか？
⑦⑥でアレルギーがあると答えた方は【アレルギー症状】について具体的にお書き下さい。
⑧下記の中であてはまる所を選んでください。
⑨⑧で選択した項目のうち、【便通の頻度】【喫煙の頻度・量】【飲酒の頻度・量】をそれぞれお書き下さい。
⑩女性の方にお聞きします。現在妊娠中・あるいは授乳中ですか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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