武田耳鼻咽喉科医院

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2024年5月10日（金）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

①どうなさいましたか？該当する部位に✔をして下さい。【複数回答可】
②-1【耳の症状の方】どちら側でいつからですか？（回答時点を基準に）
②-2【耳の症状の方】どのような症状ですか？【複数回答可】
③-1【鼻の症状の方】どちら側でいつからですか？（回答時点を基準に）
③-2【鼻の症状の方】どのような症状ですか？【複数回答可】
④-1【口・のどの症状の方】いつからですか？（回答時点を基準に）
④-2【口・のどの症状の方】どのような症状ですか？【複数回答可】
⑤-1【その他の症状の方】いつからですか？（回答時点を基準に）
⑤-2【その他の症状の方】どのような症状ですか？【複数回答可】
⑥【各々の症状の方】②-2、③-2、④-2、⑤-2でその他に✔を入れた方はその症状をご記入ください。
⑦熱はありますか？
⑧-1今まで（現在）下記の病気にかかったことがありますか？
⑧-2上記の問いでその他に✔を入れた方はその病気をご記入ください。
⑨現在、飲んでいるお薬はありますか？あれば判る範囲でお薬の名前をご記入ください。
⑩お薬手帳をお持ちですか？持っている方は必ずご持参下さい。
⑪今までに薬や注射で、異常が起きたことがありますか？あればその薬やその時の症状をご記入ください。
⑫【女性の方に】妊娠をしていますか？また、現在授乳中ですか？
⑬-1　２週間以内に県外への訪問歴はありますか？
⑬-2　上記で【はい】の方はどちらへの訪問かご記入ください。
⑭　県外への訪問歴がある人と２週間以内に同居または接触したことがありますか？

   

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