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2024年5月23日（木）
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１－１．本日はどうなさいましたか？（どこが？）
１－２．いつから症状がありますか？
１－３．どういった症状ですか？
１－４．１－３で「その他」を選んだ方は具体的にご記入ください。
１－５．仕事中のおケガですか？
１－６．交通事故でのおケガですか？
２－１．現在、治療中の疾患がありますか？
２－２．２－１で「あり」を選んだ方はお答えください。
２－３．２－２で「その他」を選んだ方は具体的にご記入下さい。
３－１．現在、何かお薬を飲んでいますか？お薬手帳をお持ちの方は受付はお出し下さい。
３－２．３－１で「はい」を選んだ方でお薬手帳をお持ちでない方はお薬名をご記入下さい。
４－１．現在、お体に以下のものは、ありますか？
４－２．４－１で「その他」を選んだ方は具体的にご記入下さい。
５－１．女性の方にお尋ねします。現在、妊娠中ですか？
５－２．女性の方にお尋ねします。現在、授乳中ですか？
６．特に知っておいて欲しいこと等あれば、ご記入下さい。

   

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