ふくよね博愛クリニック

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2024年5月13日（月）

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住所をご記入ください。（例：鳥取県米子市東福原７丁目１０−３）
体温をご記入下さい（例：36.1度）
身長、体重をご記入ください。（例：160cm、50kg）
職業をご記入下さい。
受診される理由をご記入下さい。（例：〇〇頃から、〇〇〇のような症状で）
質問５の症状で他の医院や病院を受診されましたか？
絶飲食（食べ物も飲み物も口にしないこと）で来られる予定でしょうか？
今までに病気・手術・入院されたことがある方はご記入下さい。（例：高血圧　４０才頃　〇〇病院　入院等）
輸血についてのこれまでの経験と、アレルギーについてお聞かせください。
質問9でアレルギー有を選択された方はご記入ください。（例：●●という食べ物やお薬でアレルギーあり。）
お酒とタバコについてお聞かせください。
女性の方にお尋ねします
同一法人内（博愛病院）の施設間でのカルテ及び患者情報の共有に同意いただけますか？
１週間以内に以下の自覚症状がある方は選択して下さい。
２週間以内に山陰両県以外へ往来した方、海外渡航した方はご記入ください。（例：●県▲市にいった等）
2週間以内に海外、国内に関わらず3密の機会があった。もしくはコロナ感染者・濃厚接触者と接触した

   

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